quarta-feira, 13 de julho de 2011


Câncer de Mama feminino


 O câncer de mama é o desenvolvimento anormal das células do seio. Estas células crescem e substituem o tecido saudável. A descoberta precoce é a chave para sobreviver à doença. Câncer de mama é uma doença tratável, e normalmente começa com um pequeno nódulo que, com o tempo pode crescer e se espalhar para áreas próximas, como os músculos e pele. Principalmente o tumor, pode se espalhar para órgãos vitais como fígado,cérebro, pulmão e espinha.

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Sendo ele o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. A idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco, ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. Vejamos a tabela, tendo como base a incidência de câncer de acordo com a idade.

 Reta de Regressão em relação a Tabela 1


Fatores genéticos também estão associados ao maior risco de desenvolvimento de câncer de mama. A amamentação, prática de atividade física e alimentação saudável com a manutenção do peso corporal estão associadas a um menor risco de desenvolver esse tipo de câncer. 
As taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados, apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se tratado e diagnosticado. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, já nos países em desenvolvimento fica em 57%.

Câncer de mama: Diagnóstico e Tratamento

O diagnostico do câncer de mama é feito pela a mamografia, que é capaz de detectar o tumor antes mesmo que ele se torne palpável. Quando o diagnóstico é feito dessa forma, ainda no início da formação do Tumor, as chances de cura se tornam muito maiores, descartando a necessidade de retirada da mama para o tratamento. Apesar de ser um método eficaz, a mamografia não descarta o auto-exame e o exame feito pelo ginecologista ou mastologista, já que alguns nódulos, apesar de palpáveis, não são detectados pela mamografia. É recomendado que a cada seis meses, a mulher se submeta a um exame de rotina com o ginecologista, que se tiver alguma dúvida ou suspeita, deverá encaminhá-la ao mastologista, que é um médico especializado em doenças das mamas.
O tratamento do câncer de mama pode com a retirada apenas uma parte da mama (quadrantectomia), ou com retirada total da mama, o tipo de cirurgia varia de caso para caso.
No caso da retirada parcial, a cirurgia deverá ser complementada pela radioterapia. A radioterapia é um tratamento à base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou ao local deste e tem por objetivo, se antes da operação, reduzir o tamanho do tumor, e se após, evitar a volta da doença. Através do bloqueio do crescimento das células, e deve ser utilizado apenas na área afetada, evitando atingir o tecido normal
A quimioterapia é um outro tipo de tratamento do câncer, através do uso de medicamentos que age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o aparecimento em outros órgãos. A quimioterapia age sobre as células que tem um crescimento e multiplicação acelerados, como as do câncer. Acontece que existem outras células do corpo que possuem estas mesmas características, causando os famosos efeitos colaterais, tais como anemia e diminuição da queda de pêlos e cabelos devido à ação nas células.
Em alguns casos, outro procedimento que pode ser útil é a hormonioterapia, este exame consiste na medição na dosagem dos receptores de estrogênios das células do tumor, que consiste na ingestão de um a dois comprimidos por dia durante não menos que dois anos.
  
Mortalidade e morbidade por câncer de mama feminino na região Sudeste do Brasil (segundo UF’s)

Na atualidade, a região Sudeste é a que apresenta a maior taxa de incidência de câncer de
mama feminino, no país (73.68 casos por 100.000). A análise revelou que, no período analisado, houve um crescimento substancial no número de óbitos por câncer de mama feminino em todas as UF’s estudadas, sendo que a maioria das mulheres falecidas por esta neoplasia era casada e da cor branca. Em todas as UF’s, à exceção de Minas Gerais, tem havido uma elevação nas taxas de mortalidade entre as mulheres mais idosas (80 anos e mais), nos últimos anos. Os dados apontaram, também, um aumento significativo de internações por câncer de mama entre as mulheres jovens (até 29 anos), no período de 1998 a 2002.



De acordo com o gráfico acima, entre outros aspectos, observa-se que no período analisado, as taxas de mortalidade por câncer de mama entre as mulheres com 50 anos e mais de idade são bastante superiores em São Paulo e Rio de Janeiro, em relação à Minas Gerais e Espírito Santo. Observa-se também que no Rio de Janeiro as taxas de mortalidade nas idades mais jovens (30 a 49 anos de idade) são mais altas em relação às demais UF’s. É possível notar que nos últimos anos tem havido um aumento as taxas de mortalidade entre as mulheres mais idosas (80 anos e mais de idade) em São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo. Nesta última UF evidencia-se, também, um crescimento gradual das taxas de mortalidade entre as mulheres de 40 a 59 anos de idade.






  

Como verificado, nas regiões Norte, Nordeste e Sul houve uma redução expressiva na taxa de incidência por câncer de mama feminino, entre 1998 e 2003. Esta taxa permaneceu estável na região Centro-Oeste, aumentando significativamente na região Sudeste. Há um grande diferencial nas taxas, por região, entre os dois anos estudados, o que requer uma cautela na análise destes resultados.
No Sudeste, em 2003, a UF com a maior taxa de incidência de câncer de mama feminino
foi o Rio de Janeiro (103,89 por 100.000 hab.), seguida por São Paulo (78,69 por 100.000 hab), Minas Gerais (44,01 por 100.000 hab) e Espírito Santo (40,44 por 100.000 hab)3.


Estudo da sobrevida de pacientes com câncer de mama atendidas no hospital da Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil

Esse estudo foi feito tendo como base, a população de mulheres com diagnóstico prévio de câncer de mama, que consultaram o Ambulatório de Mastologia do HUSM no período de 1980 a 2000. As variáveis estudadas foram obtidas pela revisão dos prontuários e atualização dos registros clínicos e patológicos das pacientes, os quais permitiram a elaboração de um banco de dados composto por 286 pacientes do sexo feminino. Destas pacientes, 34 foram excluídas devido à falta de dados no prontuário ou porque não retornaram mais ao ambulatório após o diagnóstico do câncer, totalizando 252 pacientes. O tempo de sobrevida, em meses, foi definido como o período entre a data da cirurgia (obtida dos registros médicos) e a ocorrência de óbito ou da última consulta. O evento de interesse foi o óbito atribuído apenas ao câncer de mama, segundo a declaração de óbito. No final do estudo, todas as pacientes que não tinham o registro do evento, porque estavam vivas, porque não foram acompanhadas até o final ou porque morreram por outras causas, contribuíram com o seu tempo de acompanhamento na composição do grupo de risco, tendo essas pacientes recebido o registro do evento como censura.
Foram investigadas variáveis sócio-demográficas (baseadas em informações registradas na primeira consulta) e clínicas, incluindo: idade, raça, tipo de tratamento (cirurgia, radioterapia, quimioterapia), detalhes da patologia do tumor (tamanho do tumor, tipo e grau histológico), comprometimento dos linfonodos regionais e número de linfonodos ressecados, presença de metástase, receptores hormonais e c-erbB-2.
As informações sobre a idade foram agrupadas em três faixas (40 anos ou menos, 41 a 50 anos e 51 ou mais anos). O tipo histológico do tumor foi classificado em: lobular invasivo, inflamatório, ductal invasivo ou outros. Para o estadiamento clínico do tumor foi utilizada a classificação TNM (T = tumor, N = linfonodo, M = metástase) 5. O tamanho do tumor foi agrupado em três faixas: menor ou igual a 2cm (T1), 2 a 5cm (T2) e maior que 5cm (T3). O comprometimento dos linfonodos foi classificado em: N0 (sem comprometimento dos linfonodos), N1 (metástase em linfonodos axilares homo-laterais móveis) e N2 (metástase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas). A metástase foi classificada em: M0 (ausência de metástase à distância) e M1 (presença de metástase à distância) no diagnóstico da doença 5.
O número de linfonodos comprometidos e ressecados foi categorizado, respectivamente, em: nenhum, 1 a 3 ou maior que 3 e nenhum, 1 a 10 ou maior que 10. Foi utilizado o grau histológico combinado de Nottingham, classificado em: bem diferenciado (I), moderadamente diferenciado (II) e indiferenciado (III) 6.
Foi realizada uma análise descritiva de todas as co-variáveis. Para estimar as probabilidades de sobrevida a cada tempo foi utilizado o estimador de Kaplan-Meier, sem e com estratificação. Para as comparações entre as diversas curvas foi utilizado o teste de log-rank, dada a proporcionalidade dos riscos.
Com o objetivo de estimar os efeitos de cada co-variável na sobrevida das pacientes, ajustou-se modelos de Cox para cada uma delas e a partir da significância dos riscos relativos a cada tempo (definidos pela exponencial dos parâmetros), definiu-se quais as que entrariam no modelo múltivariável.
Para a modelagem da função de sobrevida foi utilizado o modelo de riscos proporcionais de Cox 8. Na análise multivariável inicial, todas as variáveis foram incluídas no modelo, sendo retiradas e recolocadas posteriormente, uma de cada vez, segundo o nível de significância estatístico de 0,05, estabelecido para os coeficientes, conforme resultado do teste de Wald e do teste da razão da verossimilhança entre os modelos ajustados. Além disso, foram testadas todas as possíveis interações entre variáveis.
As variáveis que permaneceram no modelo final foram as que se mostraram estatística e epidemiologicamente significantes, depois de controladas pelas demais no modelo de Cox múltivariável. O pressuposto da proporcionalidade necessária ao modelo de Cox foi testado com o método gráfico e com o teste da co-variável dependente no tempo 8.
Todas as análises foram realizadas com o programa estatístico SPSS 10.0.




 * Número e percentual de indivíduos que morreram no período de estudo;
** Teste log-rank para a comparação das curvas de sobrevida de Kaplan-Meier;
*** Risco relativo obtido pelo uso do modelo de riscos proporcionais de Cox univariado;
# O total (n) de cada co-variável difere devido à ocorrência de dados faltantes.

Na Tabela 1 são apresentadas as características das principais co-variáveis do estudo. A idade média das pacientes foi de 54,0 anos (amplitude 21 a 89 anos), sendo que 236 (93,6%) eram de raça branca. Deve-se salientar que 55,1% das pacientes submetidas à cirurgia tinham idade igual ou acima de 51 anos e somente 16,3% tinham idade inferior a 40 anos. Entretanto, a idade não mostrou significância estatística na análise de sobrevida, muito provavelmente pelo pequeno número de pacientes com idade inferior a 40 anos na amostra.



Na tabela 2 são apresentados o número e o percentual de casos e óbitos, por tipo de tratamento realizado pelas pacientes.

Distribuição dos 252 casos com câncer de mama segundo o tratamento administrado.



 


Os resultados do modelo de regressão de Cox são apresentados na Tabela 3, que mostrou que as co-variáveis: tamanho do tumor, comprometimento dos linfonodos regionais, número de linfonodos ressecados e marcadores tumorais: receptor de estrógeno e c-erbB-2 afetam, significativamente, a sobrevida das pacientes com câncer de mama (p < 0,05).

Discussão

Nas duas últimas décadas, o tratamento de câncer de mama tem apresentado transformações e aperfeiçoamentos que seguem a dinâmica dos novos avanços da medicina. A cirurgia, associada à radioterapia e à terapia adjuvante, tem como objetivo erradicar a doença local, reduzir ou prevenir a recorrência loco-regional e prolongar a sobrevida. Na terapia adjuvante, são empregadas: a quimioterapia com drogas citotóxicas e a hormônioterapia, que modifica ou modula a resposta dos receptores hormonais. Entretanto, nos casos em que o diagnóstico é feito em estágios mais adiantados, o avanço de novas terapias tem possibilitado às pacientes uma sobrevida com boa qualidade de vida .
O câncer de mama vem sendo considerado uma epidemia nas últimas décadas. Infeliz mente, no Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado pelo aumento da mortalidade por esse câncer, o que pode ser atribuído ao diagnóstico tardio e à falta de implementação da terapêutica adequada. Dessa forma, é imprescindível que os órgãos competentes de saúde promovam campanhas intensivas de Educação e orientação, bem como o rastreamento do câncer de mama, para que possam ter diagnósticos em estádios mais precoces dessa neoplasia.

Câncer de mama em homens

O câncer de mama no homem, apesar de raro, tem aumentado sua incidência. Além disto, diferentemente do câncer mamário feminino, não mostra melhora nos dados de diagnóstico precoce, visto que a grande maioria dos casos são diagnosticados tardiamente, geralmente em estádios mais avançados da doença, se comparados aos casos do câncer de mama feminina.



A idade média dos pacientes, quando do diagnóstico, foi de 59,4 anos, sendo a idade mínima 13 anos e a máxima, de 86 anos. Sessenta por cento dos pacientes foram diagnosticados após os 60 anos de idade e 3 pacientes, antes dos 40 anos, sendo um deles diagnosticado aos 13 anos. Com relação à cor, 22 pacientes eram brancos, um de cor negra e dois de cor parda. Dois pacientes eram etilistas e três, tinham o antecedente pessoal de ginecomastia; cinco pacientes apresentaram antecedente familiar de primeiro grau para câncer de mama (Tabela 6).



O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 19,96 meses (tempo mínimo de um mês e máximo de 60 meses), sendo que um único paciente teve seu diagnóstico no primeiro mês. O principal sintoma referido foi a presença de nódulo, em todos os 25 casos, seguido de espessamento, secreção sanguinolenta, retração e úlcera. A avaliação radiológica foi feita através de mamografia em oito casos e ecografia em sete casos (Tabela 4).



O diagnóstico histológico revelou carcinoma invasivo em 23 pacientes, correspondendo a 92% dos casos, sendo que 19 eram do tipo ductal e somente dois casos eram carcinomas in situ; por este motivo, a avaliação histológica dos linfonodos foi realizada nestes 23 pacientes, mostrando comprometimento em nove casos. A dosagem dos receptores hormonais foi realizada em dez casos, com resultados positivos em seis pacientes, correspondendo a 60% de positividade nos casos estudados. A distribuição por estadiamento mostrou que 14 pacientes (56%) foram diagnosticados em estádios avançados (Tabela 5).



O tratamento cirúrgico consistiu de mastectomia radical e radical modificada em 23 pacientes; houve ainda, um caso de mastectomia simples e um caso de setorectomia ampla. Foi necessário tratamento complementar com radioterapia em 12 casos, quimioterapia, em 13, e hormonioterapia em cinco casos (Tabela 6).



O tempo de seguimento após tratamento, até o momento da coleta dos dados para este estudo (mínimo de um mês e máximo de 96 meses), mostrou que 17 pacientes (68%) estavam vivos e sem doença ativa. Oito casos apresentaram recidiva à distância e quatro deles faleceram em decorrência do câncer (Tabela 7).




Criado por: Iuna Arruda, Mariana Fernandes e Paula de Azevedo